Wie erfolgreich ist ein Widerspruch zur Hilfsmittelversorgung bei Krankenkassen?

Der reguläre Prozess der Hilfsmittelversorgung besteht in der ärztlichen Entscheidung und Verordnung eines Hilfsmittels, der Beratung und Erprobung durch einen Hilfsmittelversorger (Sanitätshaus) und der Einreichung eines Kostenvoranschlages (des Sanitätshauses) bei der Krankenkasse. Bei einem Teil der beantragten Hilfsmittelversorgungen erfolgt durch die Krankenkasse eine Ablehnung. Die Entscheidung geht zumeist an den Versicherten (Patienten) und parallel an den Hilfsmittelversorger (Sanitätshaus). Die Häufigkeit und Begründung der Ablehnung ist sehr unterschiedlich.

Eine wissenschaftliche Auswertung der Hilfsmittelversorgung in Deutschland zeigte eklatante Unterschiede zwischen unterschiedlichen gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen (mit einer höheren Ablehnungsrate bei privaten Krankenversicherungen). Insbesondere bei seltenen, komplexen und kostenintensiven Hilfsmitteln zeigte sich eine sehr hohe Ablehnungsrate (bis zu 30 % aller verordneten Hilfsmittel). Im Fall einer Ablehnung der beantragten Hilfsmittelversorgung durch die Krankenkasse ist in jedem Fall ein Widerspruch sinnvoll. Bei einem Teil der Hilfsmittelablehnungen führt allein ein formloses Widerspruchsschreiben zum Erfolg (»Hiermit lege ich Widerspruch gegen die von Ihnen vorgenommene Ablehnung der Versorgung mit dem Hilfsmittel XXX ein«).

Bei komplexen und kostenintensiven Hilfsmitteln ist die Entscheidungsfindung für die Hilfsmittelversorgung durch ein ALS-Zentrum sowie die Beratung und Erprobung durch ein spezialisiertes Sanitätshaus (mit Expertise in der ALS-Versorgung) empfehlenswert. Bei spezialisierten ALS-Zentren und Sanitätshäusern liegen Erfahrungen für eine medizinisch und wirtschaftlich gerechtfertigte Hilfsmittelversorgung und die notwendigen Dokumente für eine erfolgreiche Versorgung vor. Nur im Ausnahmefall ist ein Rechtsbeistand notwendig (Fachanwälte für Sozialrecht), um die Versorgung mit notwendigen Hilfsmitteln zu erwirken.